Patienter tvingas bära låsbara handskar och hockeyhjälmar. De isoleras under flera dygn. Under tvång får vissa patienter med självskadebeteende armarna gipsade eller blir fastspända i bältessäng som bestraffning. Detta framgår av flera granskningar av den svenska psykiatriska tvångsvården.
I en tidigare artikel förklarades vad lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) innebär och vilka rättigheter man har som patient. I den här artikeln återkommer vi till den psykiatriska tvångsvården och hur psykiatrin har missbrukat lagliga tvångsmetoder, bestraffat patienter och använt olagliga tvångsåtgärder. Huruvida exemplen i artikeln är representativa för hela psykiatrin är svårt att svara på. Det finns sannolikt fler, liknande fall som av olika skäl inte har upptäckts. Det är dock troligt att olagliga tvångsmetoder används i relativt liten utsträckning; missbruk av lagliga metoder samt bestraffning är antagligen vanligare.
När en patient vårdas enligt LPT får sjukvården använda sig av vissa tvångsåtgärder, varav två metoder för att begränsa en patients rörelsefrihet: bältesläggning och isolering. Bältesläggning innebär att patienten spänns fast i en särskild säng, vilket endast får ske om patienten riskerar att skada sig själv eller andra. Vid isolering avskiljs patienten från andra inlagda och det får endast ske om han eller hon genom sitt beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter. Alla åtgärder måste ordineras av läkare. Om situationen klassas som nödvärn får annan personal utföra åtgärden även utan läkarordination, men läkare skall kontaktas omgående för att kunna göra en bedömning. Bältesläggning som överstiger fyra timmar får endast ske i särskilda fall, detsamma gäller isolering som överstiger åtta timmar. Detta måste också rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tvångsåtgärder får aldrig användas i preventivt syfte eller för att bestraffa patienten.
I dagens lagstiftning är dessa tvångsmetoder noggrant reglerade; så har dock inte alltid varit fallet. Innan LPT infördes 1992 var det inte specificerat vilka tvångsmetoder som var tillåtna. Det innebar att den ansvariga läkaren hade stor frihet att själv bestämma vilken åtgärd som var lämplig för att behandla en tvångsvårdad patient. Till exempel användes tvångströja, men även mindre kända metoder som tvångsstolar och tvångshandskar. Risken för godtyckliga bedömningar gjorde att vården inte ansågs rättssäker, vare sig för patient eller vårdpersonal. I nuvarande lagstiftning är det därför tydligt reglerat hur en patients rörelsefrihet får begränsas: genom bältesläggning och isolering. Alla andra tvångsanordningar blev därmed förbjudna.
Granskning av psykiatrin
Det är svårt att få klarhet i vilken utsträckning olagliga tvångsmetoder används inom psykiatrin. Det är en värld som är svår att granska eftersom mycket faller under sekretess, och även med fullmakt från patienten själv kan det vara svårt att få fram information. Eftersom olagliga tvångsåtgärder sällan journalförs står dessutom ofta ord mot ord, och det är sällan som patienten anses vara den mest tillförlitliga.
Slutstation rättspsyk
I boken Slutstation rättspsyk har Sofia Åkerman och Thérèse Eriksson genom journaler, vittnesmål och myndighetsbeslut kunnat visa på stora brister inom psykiatrin, i synnerhet gällande rättspsykiatrins användning av olagliga tvångsmetoder. Händelserna i boken har utspelat sig på rättspsykiatriska kliniker runt om i landet mellan åren 2002 och 2011. Författarna tar endast upp exempel inom rättspsykiatrin, men det är troligt att liknande händelser även utspelar sig inom den allmänpsykiatriska slutenvården.
I boken får vi följa flera unga kvinnor som vårdas enligt LPT. Det handlar om patienter som lider av svårt självskadebeteende, självmordstankar och ätstörningar. De vårdas på rättspsykiatriska kliniker trots att de inte har begått något brott, eftersom den allmänpsykiatriska slutenvården inte anser sig kunna vårda dem. Kvinnorna berättar om en vård där hot och straff förekommer dagligen. Flera patienter har tvingats bära tvångshandskar, som är tillverkade i hårt läder och som låses fast vid handleden. Några har tvingats bära dessa i flera månader, med korta avbrott endast för att kunna äta och gå på toaletten. Vissa patienter har fått bära midjebälten, som låser fast handlederna kring midjan. Andra har tvingats bära låsbara hockeyhjälmar.
Ingen av ovanstående metoder är tillåten inom den psykiatriska vården. Ett annat problem är missbruket av lagliga tvångsmetoder. Det finns flera fall där patienter har varit isolerade eller legat bältade i flera dygn utan tillräcklig motivering i journalen, och utan att tillsynsmyndigheten (tidigare Socialstyrelsen och numera IVO) har underrättats.
I boken avslöjas även att Socialstyrelsen i flera fall valde att se mellan fingrarna och gav klartecken till användningen av bland annat tvångshandskar på den rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall. Efter många påtryckningar förbjöd Socialstyrelsen uttryckligen användandet av dessa tvångsåtgärder 2009; åtgärder som alltså redan var förbjudna enligt lag sedan 1992. Flera läkare i Sundsvall varnades för användningen av tvångshandskar, och efter massiv kritik meddelade kliniken 2010 att de inte längre skulle ta emot patienter som vårdades enligt LPT. Många patienter skickades då till Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö, som ansågs vara Sveriges enda specialiserade vårdavdelning för patienter med svårt självskadebeteende. 2014 kunde SVT:s Uppdrag Granskning avslöja att även denna klinik använde sig av otillåtna tvångsmetoder.
Uppdrag Granskning
I programmet framkommer att patienter fått sina armar tvångsgipsade för att förhindra att de skadade sig själva. En patient riskerade att få bestående skador på nerver och blodcirkulation eftersom hon inte kunde låta bli att riva upp sina sår. Därför ville en ortoped gipsa hennes armar. Eftersom hon vårdades enligt LPT ansåg läkarna att gipsning var förenligt med lagen även när patienten inte samtyckte. Under sin vårdtid gipsades hon minst 34 gånger, ofta nedsövd.
När en patient vårdas enligt LPT kan det vara tillåtet att tvinga patienten att genomgå somatisk vård vid allvarliga, livshotande tillstånd. Men att eventuellt förlora funktion i en arm räknas inte dit. Ett sådant ingrepp är därför inte lagligt, något IVO slog fast i sin granskning av kliniken. Tre personer i klinikens ledning – verksamhetschefen, chefsöverläkaren och en överläkare – har blivit polisanmälda, och i skrivande stund pågår förundersökningen. Precis innan programmet sändes meddelade kliniken att även de slutar ta emot patienter som vårdas enligt LPT. Undantag sker dock fortfarande.
Sveriges Radio Halland
I januari 2014 rapporterade Sveriges Radio om olagliga bältesläggningar inom psykiatrin i Halland. På Varbergs sjukhus hade en ung kvinna drygt två år tidigare blivit bältad utan läkarordination. I flera fall har man brustit i de rutiner som finns gällande tvångsåtgärder och IVO slår fast att dessa bältesläggningar varit olagliga. Klinikens chefsläkare säger i reportaget att det handlar om ett undantagsfall och att man aktivt arbetar för att minska användningen av tvångsåtgärder.
Men i december 2015 kan Sveriges Radio återigen rapportera om olagliga bältesläggningar inom psykiatrin i Halland. Det är ännu en ung kvinna som har blivit fastspänd utan läkarordination. Enligt chefsläkaren har bältesläggningarna skett i nödvärn, något som patienten inte håller med om. IVO riktar kritik mot kliniken och menar att de omstridda bältesläggningarna sannolikt inte hade skett om ledarskapet fungerat bättre. Chefsläkaren säger att de tar till sig av kritiken och bland annat har utbildningar i hur nödvärn får tillämpas.
Kaliber
Kaliber, ett undersökande program i Sveriges Radio, genomförde under hösten 2015 en granskning av barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) i Stockholm. Redan 2013 slog personal på kliniken larm om att tvångsåtgärder som bältesläggning och isolering användes på otillåtna sätt och i för stor utsträckning. Efter en omfattande utredning riktade IVO stark kritik mot kliniken, vilket ledde till att de två högsta cheferna lämnade sina uppdrag. Flera åtgärder föreslogs för att förbättra vården på kliniken; bland annat skulle personalen utbildas i hur och när tvångsåtgärder får användas.
Men i Kaliber berättar vårdpersonal att det inte har skett någon förbättring sedan 2013. Av rädsla vill personalen som intervjuas, en läkare och två skötare, vara anonyma. De berättar att bältesläggning och isolering fortfarande används i stor omfattning och på otillåtna sätt. Tvångsmetoderna används i preventivt syfte eller som bestraffning, och patienter har isolerats utan läkarordination. Efter Kalibers granskning har kliniken meddelat att den skall genomgå en internrevision.
Barnrättskommittén kritiserar Sverige
I februari 2015 fick Sverige kritik från FN:s Barnrättskommitté gällande den psykiatriska vården för barn och unga. Kommittén riktar skarp kritik bland annat mot användningen av bältesläggning och isolering inom barn- och ungdomspsykiatrin och Sverige uppmanas att omedelbart förbjuda dessa tvångsåtgärder. Sverige bör även utbilda vårdpersonal i behandlingsmetoder som inte inbegriper våld och tvång. Med tanke på att Sverige generellt anses vara ett föregångsland vad gäller mänskliga rättigheter är det anmärkningsvärt med så stark kritik från FN:s Barnrättskommitté.
Bestraffning
I Slutstation rättspsyk tar författarna upp problemet med bestraffning inom rättspsykiatrin. En patient berättar att hon isolerades för att personalen ville markera att hon gjort fel. En annan patient får veta att hon skall isoleras, och när hon frågar varför får hon svaret att det är för det hon gjorde dagen innan. I båda fallen har patienterna skadat sig själva. Dessa fall visar tydligt att isoleringen använts som bestraffning och inte som en tvångsåtgärd i yttersta nödfall. Risken med bestraffning är att patienten skräms till att för stunden sluta med sitt beteende, istället för att lära sig strategier för att hantera det på ett sunt sätt.
Patienter utsätts även för hot om tvång och bestraffning. Det kan handla om att personal hotar en patient med bältesläggning eller isolering om hon skadar sig. En patient som vårdas frivilligt och vill bli utskriven kan bli hotad med tvångsvård, vilket innebär att patienten i praktiken kan komma att vårdas mot sin vilja och utan ett LPT-beslut. Även utebliven behandling kan användas som bestraffning – det finns till exempel många fall där patienter med självskadebeteende har nekats bedövning vid suturering eftersom skadorna varit självförvållade.
Även i Kaliber omnämns användning av tvångsmetoder som bestraffning. I programmet berättar personal från BUP i Stockholm att många i personalstyrkan hade svårt att hantera unga tjejers svåra självskadebeteende. En del personal reagerade med ilska, och när de tröttnade på att tjejerna skar sig användes bältesläggning samt isolering som straff. Det framkommer även att personal har struntat i överläkares ordination vad gäller tillsyn av patienter, och bland annat vägrat att gå in till en patient som skurit sig.
Vid tvångsvård har överläkaren rätt att besluta om vissa restriktioner om det är nödvändigt för patientens vård. Det kan exempelvis handla om att förvägra patienten att ta emot besök, få permission eller använda internet. Men dessa restriktioner får aldrig användas för att bestraffa patienten. Trots detta finns det flera patienter som vittnar om att personal har förvägrat dem olika saker, exempelvis användning av mobiltelefon eller att lyssna på musik, om de enligt personalen har gjort något ”fel”.
Försvar av det olagliga
Efter utgivningen av Slutstation rättspsyk 2011 debatterades frågan om tvångsmetoder flitigt i media. Då som nu skiljer sig inställningarna till olagliga tvångsmetoder. Får man bryta mot lagen för att rädda patientens liv och hälsa? Flera av de läkare som medvetet har ordinerat olagliga åtgärder anser att så är fallet. En del patienter har också själva uttryckt förståelse, och ibland tacksamhet, för läkarnas agerande. Hur hade de annars kunnat sluta skada sig själva? Men många andra vittnar om att de egentligen inte mådde bättre, utan skrämdes till att sluta skada sig själva eller skadade sig i hemlighet.
Användandet av tvångshandskar har försvarats av läkare som menar att det är mindre integritetskränkande än bältesläggning. Om patienten är lugn och endast behöver hindras från att skada sig själv kan det räcka att låsa fast händerna. Då kan patienten vara aktiv på avdelningen och behöver inte ligga fastspänd i avskildhet. Ett problem är att olagliga tvångsmetoder inte omfattas av den dokumentationsplikt som lagliga tvångsmetoder gör. Vid laglig användning av tvångsmetoder skall det dokumenteras vem som fattar beslutet och varför, tid och varaktighet för åtgärden skall journalföras och i vissa fall skall även IVO underrättas. Eftersom användningen av tvångshandskar är olaglig omfattas den inte av dessa rutiner, och kan därför inte heller granskas av tillsynsmyndigheten. Huruvida tvångshandskar är mindre integritetskränkande än bältesläggning kan diskuteras. Det är dock inte upp till enskilda läkare att avgöra detta; metoden är förbjuden och får därför inte användas.
Flera läkare försvarar de olagliga åtgärderna med argumentet att de, som behandlande läkare, vet vad som är bäst för patienten. Det låter självklart rimligt; den som behandlar patienten borde bäst veta hur patienten bör blir hjälpt. Men en patient som blir tvångsvårdad befinner sig i en utsatt position och lagen finns för att skydda patienten mot övergrepp och maktmissbruk. Det är därför viktigt att läkare respekterar lagstiftningen – om de anser sig kunna bryta mot lagen för att de ”vet bäst” blir lagen meningslös, och vården inte rättssäker.
Det finns även läkare som menar att de har trott att behandlingen de gav patienterna har varit laglig, precis som ortopeden som gipsade en kvinnas armar på rättspsykiatriska kliniken i Växjö.
Ett steg framåt
I Sverige är man enligt grundlagen skyddad mot kroppsstraff, påtvingat kroppsligt ingrepp och frihetsberövande. Lagen om psykiatrisk tvångsvård är ett undantag som ger vården rätt att använda fysiskt tvång. När samhället utövar våld mot en enskild individ – även om det är för att kunna vårda personen – är det ur ett rättssäkerhetsperspektiv viktigt att lagen är tydlig och behandlar alla lika; det skall inte finnas utrymme för tolkning. Patienten skall inte vara utlämnad till personalens godtycke, vilket är lätt hänt om tvångsmetoder som inte finns reglerade i lag används.
Läkaryrket handlar om att hjälpa människor och de flesta yrkesverksamma har sannolikt patientens bästa i tankarna. Att använda tvångshandskar sågs som mindre integritetskränkande än bältesläggning, att skicka de unga tjejerna till rättspsyk var en sista utväg. Att gipsa en flickas armar likaså. Men att använda tvångsmetoder som bestraffning är svårt att försvara; då handlar det inte om att göra det bästa för patienten utan snarare om personalens svårighet att hantera patientens beteende.
Användningen av olagliga tvångsmetoder har sannolikt minskat drastiskt efter de granskningar som har gjorts. Det är dock inte otroligt att vissa avdelningar fortfarande har exempelvis tvångshandskar i förråden, och också använder dem om det kommer en särskilt svårbehandlad patient.
Idag ser vi en opinion mot användandet av tvångsåtgärder, framför allt inom vården för barn och unga. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har mellan åren 2010 och 2014 genomfört flera olika satsningar, samt gett stöd till regioner och landsting för att även inom vuxenpsykiatrin minska användandet av tvångsåtgärder. 2016 gjordes en överenskommelse mellan SKL och regeringen gällande ett fortsatt utvecklingsarbete inom den psykiatriska vården. I denna framgår det att SKL också fortsättningsvis skall stödja en utveckling som leder till mindre användning av tvång. Ingen människa ska behöva känna sig otrygg i vården – ingen patient ska behöva utsättas för olagliga tvångsåtgärder, bestraffning eller kränkningar från personal.
