Psykiatrisk tvångsvård och patientens rättigheter

All sjukvård i Sverige utgår från hälso- och sjukvårdslagen, som reglerar hur vård skall bedrivas. Det gäller även psykiatrisk vård, som inte får ges utan patientens samtycke förutom i särskilda fall. Om en person lider av en så kallad allvarlig psykisk störning kan personen vårdas mot sin vilja enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Att tvinga någon till vård är ett allvarligt ingrepp i personens integritet och därför är all tvångsvård noga reglerad i lagen. I den här artikeln förklaras vad lagen föreskriver och vilka rättigheter en patient har.

Kriterier för psykiatrisk tvångsvård

En förutsättning för att psykiatrisk tvångsvård skall bli aktuell är att tre kriterier är uppfyllda:

• Patienten lider av en allvarlig psykisk störning.
• Patienten har ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård.
• Patienten motsätter sig frivillig vård, eller att det finns anledning att tro att frivillig vård inte kan ges med patientens samtycke.

Allvarlig psykisk störning är en juridisk term och syftar främst till psykotiska tillstånd med exempelvis hallucinationer, vanföreställningar och förvirring. Men även svår depression med förhöjd självmordsrisk, allvarliga personlighetsstörningar och starkt tvångsmässigt beteende kan klassas som allvarlig psykisk störning. Det är inte patientens psykiska diagnos som är avgörande, utan istället svårighetsgrad av de uppvisade symptomen. Att patienten har ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård innebär att det finns risk för patientens liv och hälsa om vården uteblir. Tvångsvård får inte ske om patienten frivilligt går med på vård. Om personen saknar sjukdomsinsikt eller verklighetsuppfattning kan dock tvångsvård bli aktuellt även om patienten för tillfället samtycker, men inte anses kunna fatta ett sådant beslut.

Vårdintyg och inläggning

För att vårda någon enligt LPT krävs en bedömning från två olika läkare. Det är viktigt att beslutet inte grundar sig på enbart en persons bedömning. Hur vården får kännedom om patienten varierar. Det kan vara familj eller grannar som larmar, men även socialtjänst, ambulanspersonal eller polis kan kontakta vården. Ett särskilt läkarintyg (vårdintyg) utfärdas efter att en legitimerad läkare, som inte behöver vara specialist i psykiatri, har undersökt patienten. I vårdintyget skall det tydligt framgå vilka skäl som ligger till grund för tvångsvården. Ibland är det inte möjligt att genomföra undersökningen, till exempel om patienten vägrar eller är våldsam. Läkaren har då rätt att begära att polisen omhändertar personen så att undersökningen kan genomföras. Polisen har rätt att ta sig in i patientens hem och kan även transportera personen till sjukhus. I dessa fall har polisen rätt att använda nödvändigt våld.

När ett vårdintyg är skrivet skall läkaren se till att patienten kommer till ett sjukhus så snart som möjligt. Där blir patienten undersökt av chefsöverläkaren för psykiatri, som har rätt att fatta beslut om inläggning enligt LPT. Chefsöverläkaren kan dock delegera uppgiften till en annan läkare, men den som fattar intagningsbeslutet måste vara specialist inom psykiatri. Att ett vårdintyg utfärdas betyder inte per automatik att patienten blir tvångsinlagd, men det vanligaste är att specialistläkaren gör samma bedömning som den första läkaren. Patienten kan mot sin vilja hållas kvar tills ett sådant beslut har fattats, dock inte längre än 24 timmar. Om det är nödvändigt får tvång användas för att tillgodose patientens vårdbehov under denna tid, exempelvis genom bältesläggning, tvångsmedicinering eller isolering från andra patienter. Alla tvångsåtgärder måste ordineras av en legitimerad läkare.

Ett beslut om tvångsvård är giltigt i fyra veckor, men chefsöverläkaren kan välja att avbryta tvångsvården tidigare om patienten inte längre är i behov av slutenvård. Anser chefsöverläkaren att patienten är i behov av sluten tvångsvård efter fyra veckor skall chefsöverläkaren ansöka om förlängning hos förvaltningsrätten, som kan besluta om fortsatt tvångsvård i högst fyra månader. Efter fyra månader görs en ny prövning och därefter en ny ansökan var sjätte månad. Vid dessa förhandlingar har patienten rätt till ett offentligt biträde. Ibland kan vården övergå till öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att patienten under vissa villkor, exempelvis att patienten måste ta sina mediciner och besöka sin mottagning för samtal, kan bo kvar i hemmet.

Ibland kan tvångsvård bli aktuellt för en patient som redan vårdas frivilligt inom slutenvården, till exempel om patienten blir sämre, eller vill skriva ut sig själv i förtid och inte ta emot nödvändig vård. Chefsöverläkaren kan då fatta beslut om konvertering, som innebär att patienten överförs från frivillig vård till tvångsvård. Samtliga kriterier för LPT måste vara uppfyllda, men patienten måste också bedömas vara en fara för sig själv och/eller andra. Även här görs en bedömning av två olika läkare; först utfärdar en läkare ett vårdintyg och därefter tar chefsläkaren beslut om konvertering. Förvaltningsrätten skall informeras om konverteringen senast nästa dag, och beslutet är bara giltigt i fyra dagar, därefter behöver chefsöverläkaren ansöka om förlängning.

Patientens rättigheter

Vid tvångsvård är det viktigt att patienten förstår vilka regler som gäller men även är medveten om sina rättigheter. Det är vårdpersonalens skyldighet att informera patienten om dessa. Man har alltid rätt att få en motivering till varför tvångsvård är nödvändigt och man har alltid rätt att läsa igenom lagtexten för LPT. Alla patienter har rätt att få en vårdplan upprättad, där det står vad vården skall innehålla på kort och lång sikt. Det är viktigt att patienten är så delaktig som möjligt i planeringen. Om patienten samtycker kan även anhöriga vara med i vårdplaneringen.

Vårdpersonal är skyldig att informera patienten om rätten till stödperson. Det är frivilligt att ha en stödperson. Stödpersonen utses av patientnämnden, en oberoende instans som kostnadsfritt bistår patienter i olika frågor. Till patientnämnden kan man vända sig om man behöver hjälp med att kontakta vårdpersonal eller hitta rätt myndighet. Man kan även vända sig direkt till sin stödperson. Stödpersonen kan hjälpa patienten i personliga frågor, besöka vårdavdelningen och närvara vid rättens förhandlingar. Stödpersonen har tystnadsplikt.

Vårdpersonal har även skyldighet att informera patienten om rätten att överklaga beslutet om tvångsvård. Vill man överklaga tvångsvården vänder man sig till vårdpersonalen, som ska vidarebefordra överklagandet till förvaltningsrätten som prövar ärendet. Förhandlingen brukar vara muntlig och hålls oftast på sjukhuset. Under förhandlingen får både chefsläkare och patient ge sin syn på saken. Patienten har alltid rätt till ett offentligt biträde, som oftast träffar patienten en stund innan förhandlingen och går igenom beslutet. Vid förhandlingen närvarar även en oberoende läkare som sakkunnig. Besked brukar lämnas av rätten samma dag.

Tillåtna tvångsåtgärder

Om det behövs kan vårdpersonal använda vissa tvångsåtgärder när en patient är inlagd enligt LPT. Det är chefsöverläkaren som fattar beslut om dessa. Chefsöverläkaren kan dock delegera beslutsfattandet till annan vårdpersonal, vanligtvis en sjuksköterska, exempelvis om chefsöverläkaren inte är i tjänst. Alla tvångsåtgärder skall dokumenteras i patientens journal, med bland annat tid och motivering. Det är viktigt att alla tvångsmetoder genomförs med respekt för patienten, och man har alltid rätt att få veta varför åtgärden är nödvändig.

Det finns idag två tillåtna metoder för att förhindra patientens rörelsefrihet. Finns det en akut risk att patienten skadar sig själv och/eller andra får vårdpersonalen kortvarigt använda sig av bältesläggning. Bältesläggning innebär att patienten spänns fast i en särskild säng med remmar kring handleder, fotleder och midja. Under bältesläggningen skall det alltid finnas en vårdpersonal närvarande hos patienten. Bältesläggning som överstiger fyra timmar skall av vårdpersonal rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Isolering, som i lagtexten kallas avskiljning, får ske om patienten stör ordningen på avdelningen och därmed försvårar vården för andra patienter. Patienten kan isoleras antingen på sitt rum eller i ett särskilt isoleringsrum. Ett beslut om avskiljande gäller i högst åtta timmar och skall därefter omprövas. Under en isolering skall vårdpersonal ha kontinuerlig uppsikt över patienten, men behöver inte vara närvarande hela tiden. Om det finns förhöjd suicidrisk kan det bli aktuellt med extra tillsyn. Det kallas extravak och innebär att vårdpersonal alltid är närvarande. Vid extravak gäller särskilda regler, till exempel att patienten inte får låsa dörren till toaletten eller duscha utan tillsyn.

Vid tvångsvård kan chefsöverläkaren fatta beslut om tvångsmedicinering. Det innebär att man tvingas ta medicin mot sin vilja. I de flesta fall handlar det om enstaka injektioner av exempelvis lugnande läkemedel, vanligtvis vid bältesläggning eller isolering. Chefsöverläkaren har också rätt att neka patienten att lämna avdelningen, ta emot besök och använda mobiltelefon eller internet. Patienter får inte inneha föremål som kan skada en själv och/eller andra. Är det nödvändigt kan man bli kroppsvisiterad. Chefsöverläkaren kan även bevilja permission, då patienten får lämna sjukhuset under en bestämd tid. Om man avviker under en permission och inte vill komma tillbaka kan läkaren begära handräckning hos polisen, vilket innebär att polisen omhändertar och transporterar patienten tillbaka till vårdavdelningen.

Tillsyn av tvångsvård

Är man missnöjd med sin vård skall man i första hand vända sig till vårdpersonalen. Som tvångsvårdad patient befinner man sig dock i en beroendeställning gentemot vårdpersonalen och det kan kännas svårt att ta upp klagomål. Då kan man vända sig till sin stödperson för råd och hjälp, eller direkt till patientnämnden. Sedan 2013 är det IVO som ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvård, en uppgift som tidigare låg hos Socialstyrelsen. Till IVO kan man vända sig om det finns allvarliga brister i sjukvården som medför att man drabbas av fysiskt eller psykiskt lidande. IVO utreder och kan vid allvarliga fel anmäla saken vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), som i sin tur kan återkalla sjukvårdpersonals legitimation eller begära att personal beläggs med prövotid. Om det finns misstanke om att ett brott har begåtts skall det alltid anmälas till polisen.

Trots tydliga regler händer det att psykiatrisk tvångsvård inte alltid sker i enlighet med lagen och att patienters rättigheter inte beaktas. Detta är ämnet i en kommande artikel.