Antalet barn med en adhd-diagnos har femfaldigats de senaste tio åren. Ännu snabbare ökar det bland vuxna. Hur kommer det sig? I sin bok Störningen utreder Katarina Bjärvall vad detta kan bero på. Är det på grund av att psykiatrin har blivit bättre på att identifiera adhd eller ligger det något annat bakom?
Redan efter första meningen irriterar författaren mig: ”Det handlar om det störande. Om barn, ungdomar och vuxna som stör – som inte kan sitta still, som ofta avbryter och inte väntar på sin tur, som har svårt att koncentrera sig och att lyssna, som glömmer och tappar bort saker.” Jag känner mest: ”DU kan va störig!” För redan i första meningen förstärker författaren den generella bilden av personer med adhd. Många med adhd är inte alls störiga. Vi är olika, precis som alla människor. Har olika personligheter och olika sätt att hantera/uttrycka vår hyperaktivitet. Vissa klättrar på väggarna, andra är konstant stressade. Redan i första meningen har författaren alienerat och nedvärderat mig och många andra med adhd. Plus att hon återgår till den gamla klyschan om att personer med adhd är störiga. Visst, vissa är det säkert, men det är väl lika många utan diagnosen också? Bilden av en person med adhd är inte längre så enkel. Det är inte bara ”gapiga pojkar som härjar i klassrummet”, utan vi kommer i alla möjliga former och färger. Och störighetsnivå.
I vilket fall är Störningen en bok om ”adhd, pillren och det stressade samhället”. Den går förhållandevis snabbt att läsa, även om jag med adhd ibland måste läsa om vissa meningar och stycken både tre och fyra gånger. Och visst har jag märkt att det är många som diagnostiserats med adhd de senaste åren, och visst har jag undrat över detta. Men samtidigt har stigmat minskat och det anses inte lika konstigt att ha den här diagnosen som det gjorde när jag fick min för elva år sedan. Det är positivt. Men det negativa då? Är det att folk medicineras fast det kanske inte behövs? Att de får biverkningar? Eller att de med ”verkliga” problem inte tas på allvar, nu när diagnosen urvattnats och att alla faktiskt har ”lite adhd” numera? Det återstår att se.
Inflation
Det är många som anser att det råder diagnosinflation just nu. Författaren till den här boken till exempel. Även psykologen och forskaren Alain Topor, som pratar om att kraven för att diagnostiseras med till exempel adhd har sänkts och att vi lever i ett stressat samhälle med ökat egenansvar. Och Allen Frances, som var med och ledde arbetet med DSM 4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vilket är en diagnosmanual som läkare och psykologer i bland annat Sverige använder för att fastställa diagnoser. När Frances insåg vilken diagnosinflation boken bidrog till gick han ut med uttalandet att han och hans kollegor inte borde ha sänkt tröskeln för vissa diagnoser, utan tvärtom höjt den genom att skärpa kriterierna. Som att de till exempel borde ha krävt fler symptom under längre tid och med kraftigare påverkan på patienten.
2013 kom DSM 5 ut, som bland annat skulle göra det enklare för vuxna att få diagnosen adhd och därmed sänktes kraven ännu mer. Nu heter det inte längre att en ska ha haft symptomen före sju års ålder, utan före tolv år. Detta för att många har glömt hur de var när de var små. Kriterierna är förvisso samma som i fjärde upplagan, men nu behöver en bara uppvisa fem symptom istället för sex.
Läkemedel
En orsak till varför diagnosen adhd har ökat verkar också vara läkemedelsföretagens vinstintresse, enligt forskare (och Bjärvall). När DSM 4 kom ut (1994) visade en granskning att fler än hälften av de experter som arbetade fram den var finansierade av läkemedelsbolag. Läkemedelsbolagen finansierar också forskningsstudier som visar på hur vanligt det är med adhd. På tal om läkemedel: Concerta var den första adhd-medicinen som blev godkänd i Sverige (2002). Läkemedelsverket ansåg att Concerta var en smal medicin, att den bara skulle användas på barn och när ”stödjande åtgärder visat sig vara otillräckliga”. Men utskrivningen tog fart, samtidigt som fler rapporter om hur vanligt adhd var publicerades. Särskilt stort genomslag fick en forskargrupp som i en rapport hävdade att 5,29 procent av världens barn uppvisade tillräckliga symptom för att en adhd-diagnos skulle kunna ställas. Den studien var delvis finansierad av läkemedelsbolaget Eli Lilly, som precis hade börjat sälja sin adhd-medicin Strattera i Sverige.
”Vid ett tillfälle har Läkemedelsverket till och med ställt in ett expertmöte om adhd för att alla de deltagande experterna visade sig vara jäviga.” – ur Störningen.
Bjärvall är skeptisk till att medicinering har blivit den vanligaste behandlingsformen för adhd istället för terapi, trots att det finns forskning som säger att kombinationen av terapi och medicin är den bästa behandlingen. Trots det valde forskarna att tippa forskningsresultatet i läkemedelstillverkarnas favör. Och gissa vilka som till stor del stod bakom finansieringen av den studien? Det är inte konstigt att folk medicineras för adhd snarare än att få gå i terapi – det är billigare så. Kanske inte för patienten (en burk Ritalin som räcker i två veckor kostar nästan 700 kronor), men för staten och vården betyder det besparingar. Kortsiktiga sådana.
Pressade utredningar
Läkaren Mats Reimer säger att en bidragande orsak till den inhemska ökningen av adhd-diagnoser är att vården diagnostiserar svagbegåvning som adhd, eftersom det är ett lindrigare besked att ge. Enligt barn- och ungdomspsykiatrikern Sven Román beror ökningen främst på pressade utredningar och ambulerande psykologer – de är nischade på adhd och blir enkelspåriga. Dessutom är de bästa diagnosinstrumenten även de mest tidskrävande, så dessa används inte alltid. Ofta låter utredarna även bli att göra de tester som krävs för att utesluta utvecklingsstörning och autismspektrumstörning. Román hävdar också att inhyrda psykologer argumenterar för en adhd-diagnos trots att patienten har klarat ett så kallat uppmärksamhetstest; ett test designat för att vara så oerhört tråkigt att de allra flesta har svårt att koncentrera sig på det och en person med adhd kreverar inom några minuter. Jag hatade det testet. Kanske för att jag höll på att slita av mig håret av ren tristess. Kanske för att jag fick göra det två gånger, eftersom de ville fastställa om min medicin var på rätt dos. Men något test för autismspektrumstörning minns jag inte. De uteslöt DAMP (som fortfarande ”fanns” på den tiden) och schizofreni, men det var det. Så även mitt utredningsteam verkar ha tagit några genvägar, trots att utredningen tog flera månader.
Skola och klass
I boken står det också att andra beskyller skolan för ökningen av adhd-diagnoser. På grund av att skolorna pressar föräldrar till ”störiga” barn att få dem utredda. Skolorna skyller på föräldrarna och på hemförhållanden, men pratar sällan om bristerna i skolan. Det finns även forskning som visar att om bara barnet får rätt stöd, som en specialpedagog och samtal med kurator när det känns jobbigt, behövs det varken diagnos eller medicinering. Men det går oftast inte, eftersom en måste ha en diagnos för att få sådant stöd. Moment 22.
När Bjärvall intervjuar två speciallärare på en lågstadieskola vad de tror ökningen av adhd-diagnoser beror på, kommer de genast med teorier kopplade till skolan. Klasserna har blivit större. Elevernas koncentration bryts av mobiler. På många skolor krävs just en diagnos för att en elev ska få särskilt stöd. Brittiska forskare har sett att barn till föräldrar med hög inkomst och hög utbildning mår bättre psykiskt när de börjar skolan, men hos barn från fattigare hem ökar istället de psykiska besvären. Skillnaden är särskilt slående för barn med adhd-symptom. Skolan kan alltså inte kompensera för de olika förutsättningarna barn har med sig hemifrån. Det är faktiskt tvärtom: skolan cementerar ojämlikheten.
”Om du har jättemycket pengar och känner dig för trött för att jobba – jamen, ta ledigt då. Och så kan du köpa psykologhjälp eller städhjälp eller hjälp att hantera din ekonomi. Men ju sämre ekonomi man har, desto större behov har man av en diagnos, för att få den hjälp man behöver.” /Ung kvinna med adhd som Bjärvall intervjuat.
Bjärvall skriver att sannolikheten att ett barn medicineras för adhd är tre gånger större om familjen lever på bidrag än om föräldrarna har ett jobb. Att leva på försörjningsstöd stressar föräldrar, precis som att det stressar att vara ensamstående och att detta i sin tur stressar deras barn. Vilket kan ta sig i uttryck i adhd-liknande symptom. Det finns läkare i USA som skriver ut adhd-mediciner till fattiga barn för att de ska ha en chans i skolan. Rika föräldrar kan köpa läxhjälp eller beteendeterapi vid behov, men för barn till låginkomsttagare finns bara medicinerna, säger läkaren Michael Anderson. Men allt eftersom fler vuxna får diagnosen börjar stämpeln, att det bara är bråkiga unga killar som har adhd, suddas ut och stigmat minska. Antalet personer med adhd-diagnoser ökar även i höginkomstområden.
Några tankar
Mellan kapitlen med fakta kommer intervjuer med personer med adhd, föräldrar till barn med adhd eller en bekant till Bjärvall som ska utredas för adhd. Dessa kapitel är rätt trevliga, men väldigt vinklade. Författaren har tagit med flera personer som inte är nöjda med sin diagnos, har slutat med medicinerna och barnet med adhd-symptom som lever på godis och läsk istället för mat – inte konstigt att hen är hyper, arg och inte kan sova. Sedan slutar boken med ett kapitel som sammanfattar allt du precis läst, vilket känns överflödigt, med tanke på hur kort boken är. (265 sidor.)
En parentes är att jag störde mig otroligt mycket på att Bjärvall inte använder sig av ”hen” utan skriver ”hon eller han” genom hela boken. Det här är en bok som kom ut i vintras. 2019. Det känns förlegat.
Jag var skeptiskt till Störningen när jag fick den och även om jag lärde mig något av boken är slutsatsen som jag befarat: jag håller inte riktigt med Bjärvall. För en person med diagnosen adhd känns det konstigt när någon tar sig tolkningsföreträde och oroar sig över saker som inte rör hen överhuvudtaget. Är det verkligen så hemskt med diagnosinflation? Det handlar kanske inte bara om ökad feldiagnostisering, utan om ett samhälle som ökar förekomsten av adhd. Och eftersom vi inte får hjälp om vi inte har diagnosen hänger vår överlevnad på om vi diagnostiseras eller inte. Det låter kanske drastiskt, men när Försäkringskassans regler stramas åt ytterligare, skolan vägrar hjälpa till utan diagnos, Arbetsförmedlingen kräver kodning, vårdköerna sträcker sig över år och socialtjänsten är överarbetad – då blir en som person lätt bortglömd. Kvar står några procent med adhd och undrar vad som händer och varför alla oroar sig så mycket huruvida ”alla har adhd nu för tiden”. Åh nej, fler får hjälp. Åh nej, biverkningar av medicinen. Åh nej, muntorrhet och hjärtklappning. Det finns helt klart värre biverkningar att få, men oftast är de värda det. Det är värt att ha ett rusande hjärta om koncentrationen skärps något och den där tentan blir inlämnad innan deadline. Eller att slippa hålla på att somna så fort du slutar röra på dig. Givetvis ska inte treåringar medicineras för adhd, och terapi borde alltid ingå ihop med medicinsk behandling. Dessutom är det inget vidare att det bara smackas på en adhd-diagnos på barn och vuxna när problemen kanske ligger på andra plan, bara för att det är en enkel diagnos att ställa. Utredningsteamen borde skärpa sig och faktiskt använda de mer tidskrävande diagnosinstrumenten – låt det ta tid, bara det blir rätt.
Vinner någon på diagnosinflationen? Ja, läkemedelsbranschen och privata utredningsteam. Och vem förlorar? Gör någon verkligen det? Jag tror inte det. Risken är att det blir svårare att få vård om feldiagnostiserade får vårdplatserna istället för de med allvarlig adhd. Men jag tror att ”adhd-hysterin” kommer att lugna ner sig om ett tag. Skärp diagnoskraven igen om det känns bättre, men acceptera samtidigt att vårt stressade samhälle kanske har en relation till en ökning av adhd och adhd-liknande symptom. Och dessa symptom är inte roliga att ha. Jag önskar dem inte på någon. Inte ens Bjärvall, trots att hon tycker att vi är störiga.
